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2024年7月的上海，天气炎热。但每个工作日早上，都有一辆白色大通牌7座商务车，停在嘉定区的逸养中医医院门口停车场。车子是从上海虹口区来的，稍后会有三四个或六七个老年人在停车场上车，之后开往长宁区的一家叫“三针堂”的中医医馆。

这个频繁的举动引起了上海市公安局虹口分局的注意。刑侦支队六队队长王臻从事公安工作11年，早年主要负责街面盗窃案件，2023年开始接触“黄牛”倒卖医保药物的骗保案，最多一次曾打掉4个黄牛团伙，涉案人员共计80余人。王臻告诉本刊，这次接到线索时，公安局注意到逸养中医医院在2021年就曾被举报过骗保，嘉定区的刑侦支队和医保局到达医院调查，所有医院高层均矢口否认，医院的全部监控也被破坏，最后只能不了了之。

王臻说，刚开始办案时，唯一的突破口是一张电子版Excel表格。这张表格记录着逸养中医医院2024年1月1日至6月1日所有的医保就诊记录，具体到患者的名字、身份证、住址、诊疗项目、药物、自费金额、医保报销金额等，其中不少药物为中药汤剂，一个中药汤剂下面还有一长串叫不出名字的中药材名字。文件有几个G大，“打开都需要几分钟”。

王臻注意到，就诊记录中多数患者的身份证都是310115开头，即为嘉定区本地患者，但有部分身份证是310109开头的虹口区患者。其中一位患者有些奇怪，他只有40多岁，但半年内就诊记录有1000余条。他的妻子也同样如此。王臻调查发现，患者正是逸养中医医院聘请的司机。

这名司机每次接送的人里，有一个名叫徐梅的妇女。她50多岁，打扮入时，微卷的齐耳短发，红色的条纹短裙，黑丝袜，白色平底鞋，胸前挂着一个硕大的玉坠。徐梅像一个领路人，每次老头老太太总是跟在她后面上楼，关车门，跟司机交谈，也都是她。王臻那时怀疑她是“黄牛”，带人空开挂号或做虚假诊疗。

为了获得证据，虹口分局一个年纪较大的民警买了中医理疗的团购券，跟着徐梅一行4人混入中医馆。民警进入中医馆后发现，医院非常冷清，挂号处2个窗口，左侧窗口没人，只有工作人员拿着医保卡在输入信息。3个老人在右侧窗口排队，每人手里揣着一个黄色信封，从中取出现金支付挂号费，剩余的现金塞回去。民警注意到，她们每人手里都拿着两三张医保卡，挂完号就去诊室。

在诊室，民警看到，徐梅正坐在医生身侧，看起来与医生非常熟络。桌上摊放着一堆打印好的单据。病人进来后，医生并不问诊，直接让老太太签字。在徐梅的带领下，这3个老人完成了挂号、签字、缴费的流程。但从市医保局调取的记录却显示，这段时间有15个左右的参保人就诊，他们还接受了针灸、红外线等治疗，这与民警拍摄到的均不符合。同时，医生给老人们开的药物信息也一模一样，都是昂贵的中药饮片，由药房代煎后邮寄到患者家里。

顺着邮寄信息，王臻和团队找到了这家位于上海市青浦区的中药饮片厂。工厂内摆满了一排排熬药的锅炉，四周柜子上一格格的小抽屉里装着中药，熬好的药剂一袋袋装在纸壳箱里，暂未发现异常。但调查发现，这家饮片厂和逸养中医医院、三针堂中医门诊部，均控制在同一家族手里。警方怀疑这是一起医院和药厂联合的大规模医保诈骗案。

2024年10月14日，上海警方展开抓捕，现场查抄了大量医保卡、单据、中药饮片、账簿等证据，抓捕了34名核心的犯罪嫌疑人，包括老板、股东、财务、人事、秘书、药品科主管以及六名医生，后续又抓捕了80余名参保人。该团伙在2年时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额1200余万元，一个以医院为主体的医保诈骗链条浮出水面。

逸养中医医院坐落于上海市郊区嘉定区的一个十字路口，白色的四层楼建筑正面，用醒目的红色写着“医保定点单位”的字样。公开资料显示，逸养中医医院成立于2017年，是一所民营中小型中医医院，占地面积3000平米，拥有内科、外科、妇产、皮肤、眼科、骨伤、针灸等科室。

医院的实际控股人名叫严明，50岁左右，身高1.77米，身材微胖，戴着眼镜，经常穿着一套商务休闲装。虹口分局刑侦支队六队民警叶寅曜告诉本刊，严明是上海本地人，出身于中医世家，父亲是当地小有名气的老中医，妻子也是医药行业从业者。

被捕后，严明告诉警方，最初骗保的动机，是因为医院亏损想要增加营收。警方从他的聊天记录发现，疫情开始后，该医院的一名股东要求退股，严明说自己东拼西凑退钱，导致流动资金出了问题，医院面临欠薪、拖欠房租等严重的生存危机，濒临倒闭。严明想到了骗保，他召开股东大会，发动股东将自己和亲友的医保卡拿来空刷，“这样可以增加一部分收入。”

叶寅曜说，严明最初号召股东空刷医保卡时，规模并不算大。股东和亲友加在一起，大概30人。股东拿来的医保卡，自付部分退还，医保报销部分股东可获取50%的提成，相当于每张卡一次获得六七百元。医院的利润，股东按照出资比例进行分红。警察王臻告诉本刊，核心股东有8人，他们多是亲友关系，利益捆绑，互相不会出卖。涉案人员提到，“开股东会的时候提到这个事情，大家都同意的，（我）刷过我老婆、丈母娘的卡。”

本次骗保案，逸养中医医院有40余名医生，涉案医生22人，而三针堂中医门诊部有医生28人，涉案13人，集中在中医理疗相关科室。叶寅曜解释说，中医是非标准化诊疗，比如说针灸5次，拔火罐50个，很难考证，因而成为重灾区。股东会跟医生明说，给患者虚假开单，按照人头获取5%-10%的提成。此外，绩效工资也会更高。一位曾在一家涉嫌医保诈骗的民营医院工作过的医生余怀告诉本刊，他们的薪资由1.2万的底薪和0.7%的绩效构成，加上虚开单据产生的业务，医生的薪资达到2.4万元。

“医生还是有动摇的。”叶寅曜说，有些刚刚毕业的年轻医生，领导命令他们配合骗保，否则只能离职。逸养中医医院在当地还是一家有名的中医院，再加上工作不好找，他们只好配合。拥有30年从医经验的余怀，对此也深有体会。2020年从一家涉嫌骗保的民营医院离职后，他先应聘到安徽芜湖一家民营医院，结果医院因骗保关停。新入职的民营医院，余怀告诉本刊，老板曾单独找科室主任谈话，要求他们联合骗保，有个B超科主任因为不愿配合，只能被迫离职。余怀说医生即使知道也很少会举报，以他为例，背负着孩子的房贷和生活压力，他抱着井水不犯河水的态度做事。

当医院内部形成一道“密不透风的墙”时，严明团队又吸纳了两名黄牛，黄牛可获得30%的提成。50多岁的黄牛徐梅来自嘉定区郊县的农村。当地是一排排2-3层的自建房，居住非常密集，人缘关系也较为紧密。徐梅与附近村庄的老人都很熟悉，她是以每张医保卡50-100元的好处费，从老人手里收取医保卡。另一名40多岁的黄牛是逸养医院的推拿师，在医院四楼有一间专门的诊室，以免费推拿为由，吸引老人前来就诊。

两个黄牛手里共有约500名参保人，年纪集中在65-75岁之间，医保报销比例高达90%。叶寅曜说，这些参保人知道可能损害了国家利益，但对自己没有损失。“就是贪小便宜，我们可以免费去做针灸，操作都是她（徐梅）操作，我都不知道，那时候脑子糊里糊涂的。”参保人在接受媒体采访时说。叶寅曜告诉本刊，这些参保人，单人最低骗保金额3-4万，高的约12万。股东所在的微信群里，每天都有专人手写账簿，计算当天赚了医保多少钱，每个股东要分多少钱，“比如今天10万，明天15万。”股东们在群里喊口号，“医保不倒，刷卡不止！实现财富自由！”

王臻说，严明团伙慢慢把骗保当作生财之道。2024年，严明又收购了长宁区三针堂中医门诊部，这里成为骗保的新据点。王臻说，严明计划等两家医院均实现盈利，且医保额度足够，就将两家医院以4亿的金额打包卖掉，之后再新开医院复制这个盈利模式。警察发现，两个医院患者有90%的重合率。参保人在接受媒体采访时说，“我们感觉（到新医院）很麻烦，想不去了，他们总是说是一个老板，一家医院开的，我们会专门送你们去，接你们回来。”

在三针堂，严明团队还使用了新的骗保手段——串换药物，即开具昂贵中药，但寄送给患者的是成本低廉的养生汤剂。民警从搜获的药物单据、账本上发现，他们用N、V和三角符号进行标记，以区分正常患者和“骗保”患者。经过调查和严明供述，三角形指正常患者，要正常寄药；N代表股东自己或亲友的单据，无需寄药；V指黄牛带来的患者，开具的是1200元的昂贵中药，比如当归、鹿茸、党参等，但寄送给他们的是1块钱一副的养生汤剂。这些药物由严明新收购的饮片厂熬制，通过快递寄送至参保人家里，实现了证据链上的闭环。

“虽然这个案件性质恶劣，但相较于十余年前，这种医院集体的骗保行为，其实还是大幅下降的。”天津大学医学部药物科学与技术学院副教授贺小宁长期对接医保局，开展医保政策评估和医疗大数据分析工作。她告诉本刊，自医保支付体系建立以来，骗保行为在国内外均有发生，涉及定点医药机构、医生、黄牛、参保人等主体。参保人将医保卡借由他人使用，医院门口黄牛公然举牌倒卖医保药物，个别药店还存在刷医保卡出售米面粮油的情况，各级医院也可能虚构诊疗来套取医保基金。

我国自1998年建立城镇职工医疗保险制度，2003年和2007年分别建立新型农村合作医疗和城镇居民医保。广东医科大学教授翟方明长期从事医保相关政策和法律研究，他告诉本刊，2011年开始，我国基本医保参保率稳定在95%左右，医保制度扩面也让医院对医保的依赖逐渐加深，医保基金目前占据各类医疗机构收入的比例超过60%，成为医院最大的“金主”。翟方明说，由于医保基金是由参保人和政府财政资金共同汇聚而成，变身为“公共物品”，本身容易产生资金浪费和欺诈行为。

曾在医保局工作过的张科告诉本刊，2018年以前，按照项目付费的医保支付方式，也让医院有利可图。按照项目付费即实报实销，医院按照项目计算总金额，申报多少金额，医保就报销多少。在市场化运行机制下，医生的收入由底薪、绩效和灰色收入（药房回扣）构成，医院的药物可以加价15-25%售卖，医院和医生也有动力多开药物和诊疗。

医保基金体量庞大，但以前监管力量薄弱。张科说，以某中部省会城市为例，一年300亿的医保基金，只有3个人管理，且城市和农村的医保基金分别由人社部和卫健委两个部门负责，管理分散。另外医保诈骗的专业门槛很高，很难定性和取证。张科解释说，骗保行为是一个连续的光谱，有的只是过度医疗，比如开具不必要的辅助用药和检查，有的是虚构诊疗，有的甚至连病人都是假的。不同行为交叉重叠，中间有很多灰色地带，很难定性。取证更难，比如手术时给病人用了2根导管，记录成10根，患者也不清楚。

而且，违法成本也很低。翟方明告诉本刊，直到2014年，面对社会上频发的骗保案件，全国人大常委会才在发布的刑法解释时，明确将骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等保障基金的行为，界定为《刑法》中的诈骗公私财务的行为。在此之前，往往只能通过医保经办中心和医疗机构签署的医保定点合同，进行协议管理，赔偿责任是有限的，且公立医院也很难被取消定点资格，违法成本很低，管理手段和力度非常有限。

面临大量的医保基金赤字和浪费，2018年国家医保局成立，探索制度化管理。在价格上，要求医院不得加价销售药品和耗材，同时实施集采，降低了医院吃回扣的空间。在支付方式上，从按项目付费，变为医保总额控制和打包付费。比如，给某医院一定额度的医保总额，这个额度范围内实报实销，超过部分，在一定范围内，比如3000万范围内报销50%，剩余部分不报销。

“打包付费，比如DRG或DIP付费，核心是考虑疾病严重程度、治疗难度来确定支付但愿，给同样的支付单元确认统一的报销标准。”贺小宁说，这样可以避免医院通过多开检查和药物“小病大治”，结余部分医院可留用。骗保空间大幅压缩的同时，监管的力度也在加大。2018年，国家医保局成立后，启动了打击骗取医疗保障基金的专项行动，借助大数据筛查异常的线索，开展专项飞行检查。2018年-2020年，医保部门共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿元。处罚力度也在加大。2020年颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构骗取医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并暂停6个月至1年的医保定点服务。

在监管日益严密的情况下，依旧有医院选择骗保，贺小宁说，确实与这几年医院的经营状况有关。这几年暴露出的医院骗保行为，集中在中小型的民营医院，在“多元办医”政策支持下，民营医院在2015年后经历过一波快速扩张，当年民营医院数量1.45万家，首次超过公立医院数量，到2021年，民营医院数量 2.48 万家，占比约67%。张科说，医改之后，医院的灰色收入空间压缩，而且近些年公立医院床位的扩张，也让一些技术实力弱、吸引不了患者就医的民营医院生存紧迫起来。

（文中除王臻、叶寅曜、贺小宁、翟方明外，其余人物均为化名）

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